Síndrome da Bexiga Dolorosa
Cistite Intersticial – Cistite de Repetição – Cistite Recorrente – Síndrome Uretral
por Dr. Paulo Rodrigues
Introdução
Trata-se de uma condição em que, o desconforto ou dor na bexiga ou na região supra-púbica, repete-se frequentemente. A intensidade e os sintomas variam de caso a caso, mas se caracterizam por uma situação clínica que se inicia sutilmente, e com o passar do tempo se torna mais freqüente, intensa e persistente.
Nos Estados Unidos, estima-se que 2,7% da população feminina, com idade entre 20 e 55 anos, sofram de problemas de dor relacionados à bexiga (Clemens JQ ET cols. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 2007. NIH publication 07–5112: 123–154).
No Brasil, os números não parecem ser diferentes.
Infelizmente, cerca de 10% dos casos de Cistite Intersticial são graves, promovendo reclusão social e dificuldade as atividades práticas diárias.
Embora se acredite que a Cistite Intersticial possa se iniciar durante a fase de aprendizado da micção em crianças, muitos pacientes com Cistite Intersticial, passam a relatar o problema a partir dos 20 anos, quando aparentemente a disfunção da bexiga já se tornou crônica o suficiente, para ser percebida como problema que mereça ser tratado, devido às várias crises recorrentes.
Não é incomum que pacientes com Cistite Intersticial, lembrem-se de “crises de cistite” quando eram crianças, ou que suas mães relatem que era freqüente este problema durante suas infâncias.
Dor pélvica crônica, Cistite Intersticial e Síndrome da Bexiga Dolorosa, são nomenclaturas comuns de uma condição clínica, em que a dor na bexiga ou no baixo ventre tornou-se um componente importante na percepção de vida da paciente.
Muitas vezes, o paciente não consegue referenciar exatamente o local da dor, localizando-a tão somente no baixo ventre, pois a dor é tão severa e persistente, que outros órgãos vizinhos também são ou estão envolvidos, tais como útero, intestito, reto, vagina, próstata, etc; sendo difícil a indicação exata do local da dor.
As mulheres (para cada homem afetado, há 8 mulheres) vivenciam a dor de maneiras diferentes. Enquanto algumas podem sentir pressão, outras descrevem os sintomas como enrijecimento no “pé da barriga”, inchaço, dor para urinar ou alívio do desconforto após urinar ou evacuar.
O ponto comum na descrição dos sintomas é o aumento do número de vezes para urinar e a necessidade urgente de urinar, que se agravam à medida que a doença se cronifica. Em casos mais raros, mas não excepcionais, até mesmo dor às relações sexuais pode ser observada.
Locais mais comuns de referência da dor na Cistite Intersticial
Devido a esta ampla e variada forma de apresentação dos sintomas, estudos mais recentes concluíram que seria melhor mudar a nomenclatura da doença de Cistite Intersticial, para Síndrome da Bexiga Dolorosa; pois a doença não se restringe somente ao interstício da bexiga; mas afeta e se estende também para outros órgãos pélvicos vizinhos, cabendo também o nome de Dor Pélvica Crônica – CPP- Chronic Pelvic Pain.
Até há pouco tempo, os diferentes sintomas relacionados ao mau funcionamento da bexiga, eram reconhecidos como doenças diferentes, e por este motivo recebiam diferentes nomes.
Hoje se reconhece que muitas das doenças anteriormente chamadas por diferentes nomes, apenas representam intensidades diferentes de uma mesma doença, localizando-se mais intensamente num ou outro órgão a depender do paciente.
Nomes frequentemente utilizados para descrever a síndrome da bexiga dolorosa
- Cistite Intersticial
- Síndrome Uretral
- Cistite Recorrente
- Síndrome Pélvica
- Cistite Crônica
- Pelvialgia crônica
- Dor Pélvica Crônica
- Cistite por Ureaplasma
- Clamidose
- Fibromialgia Pélvica
- Bexiga Sensitiva
- Prostatodínea
- Vulvodìnia
- Bexiga Contraída Idiopática
A medida que a doença progride, muitas vezes de maneira silenciosa; os sintomas se agravam, e se tornam de mais difícil controle. Este fato desfavorece aqueles pacientes que relutam em buscar auxílio nas primeiras fases da doença, quando o processo não está consolidado, e é mais fácil de ser revertido.
Infelizmente, em média; entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico, passam-se de 3 a 8 anos.
A inflamação nas paredes da bexiga promove perda da elasticidade e endurecimento, impossibilitando que a bexiga se distenda e se encha de urina sob baixa pressão.
Como a urina é continuamente armazenada na bexiga, este processo leva a um círculo vicioso de piora, pois a perda da elasticidade leva a mais inflamação, que por sua vez leva a mais perda de elasticidade.
Casos graves de síndrome da Bexiga Dolorosa podem causar micções muito freqüentes com até 50X durante o dia e 30X durante a noite, sintoma este chamado de noctúria.
O que causa Cistite Intersticial ou Síndrome da Bexiga Dolorosa?
Embora haja diversas hipóteses causais, não se sabe ainda ao certo a etiologia da doença.
Embora muitos cientistas tenham pesquisado e afirmado que a Cistite Intersticial poderia ser causada por bactérias, não há até o momento confirmação precisa desta hipótese.
O fato de que muitos são tratados por anos a fio como infecções urinárias recorrentes ou de repetição (Cistites ou Infecções Urinárias Recorrentes) atrapalha sobremaneira o diagnóstico adequado, pois muitas vezes os sintomas se confundem.
Aliás, muitas vezes os sintomas podem estar presentes sem que haja demonstração da presença de bactérias detectadas pela urocultura, o que é prova cabal de que os sintomas urinários, muitas vezes não são causados pela bactéria, mas facilitam seu aparecimento, devido à disfunção vesical. Na verdade, muitas vezes as infecções são a consequência e não a causa da Cistite Intersticial.
Neste particular, os antibióticos não promovem melhora, nem mesmo mudam o curso da doença, como já demonstrado em diversos estudos. Embora alguns pacientes refiram melhora após tomarem antibiótico, trata-se de coincidência ou simplesmente flutuação dos sintomas no curso natural da doença, confundindo e postergando ainda mais o correto diagnóstico e tratamento.
Estudos fisiológicos mais recentes, em sintonia com as novas descobertas e teorias, apontam é o desarranjo no funcionamento da bexiga que causa e cronifica a dor vesical.
Em outras palavras, os neurônios envolvidos nas mensagens que fazem com que a bexiga funcione sem a percepção consciente, fazem conexões “viciadas” e erradas, levando a bexiga a funcionar de maneira inadequada. Como a pelve apresenta uma densidade muito grande de conexões nervosas, que avançam para outros órgãos, tais como reto, ânus, intestino grosso (cólon), ovários e útero; muitas mulheres com sintomas de Cistite Intersticial têm sintomas de mal-funcionamento ou dor projetados ou refletidos em outros órgãos, confundindo ainda mais a localização do local do problema e o diagnóstico apropriado.
Estudos anatômico funcionais demonstram que muitos nervos que inervam a bexiga, conectam-se também com nervos para o intestino grosso, útero, vagina e ânus.Assim uma disfunção que se origina num órgão, pode facilmente contaminar funcionalmente um ou mais órgãos, numa relação que os cientistas denominaram de “conversa cruzada” (cross-talking).
Recentes descobertas que contribuem par ao entendimento da fisio-patologia da Cistite Intersticial
- Comunicação entre neurônios de órgãos pélvicos diferentes é comum e frequente
- As aferrências e eferências dividem o mesmo tronco neuronal, podendo haver contaminação funcional
- O modo de funcionamento neuronal pode ser alterado por trauma local ou psicológico
- Pode haver hiperssensibilidade cruzada de outro órgão não diretamente envolvido no trauma
Tenho problema na Pélvis, mas não na Bexiga
Alguns pacientes podem desenvolver sintomas pélvicos, dor nas relações sexuais (dispareunia), fissuras anais, dor para evacuar (tenesmo vesical), ardor para urinar (disúria), e não ter tratamento ou resolução adequada e definitiva do problema, pois a doença manifesta pode ser somente a conseqüência do mau funcionamento de outro órgão, devido ao cruzamento dos neurônios.
Como a inervação da bexiga estende-se amplamente para o intestino grosso (cólon) e a musculatura do assoalho pélvico, problemas funcionais na bexiga podem levar a sintomas intestinais, tais como intestino preso (obstipação), diverticulites ou colón irritável, da mesma maneira que problemas primários destes, podem se refletir na bexiga, numa via de contra-mão.
Nos estudos epidemiológicos verifica-se que 40 a 60% das pessoas com problemas intestinais têm Cistite Intersticial. Da mesma maneira, 38 a 50% de quem tem Cistite intersticial têm problemas intestinais ou de evacuação.
Nos pacientes com prostatite crônica, 45% dos casos têm sintomas similares a Cistite Intersticial.
De onde vem a dor Pélvica na Bexiga?
A bexiga dolorosa está intimamente relacionada a uma disfunção do epitélio vesical (mucosa no interior da bexiga).
A mucosa vesical libera substâncias irritativas para os nervos aferentes (sensitivos) e eferentes (motores) da musculatura da bexiga, fazendo com que a bexiga se torne muito reativa a pequenos volumes de urina injetados e armazenados em seu interior. Esta hiperexcitabilidade do órgão, provoca a sensação da necessidade de urinar muito frequentemente, além da sensação de não ter esvaziado a bexiga.
Com o passar do tempo, esta hiperexcitabilidade da bexiga transforma-se em dor, que se junta a necessidade de micção frequente e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, tornado a vida social e do dia-a-dia muito incomodativa, senão impossível, desabilitando permanentemente a pessoa.
Não se conhece exatamente como estas reações de hiperexcitação da bexiga ocorrem, e nem porquê em algumas pessoas elas se desativam naturalmente, enquanto em outras elas se cronificam, mas sabe-se que o urotélio vesical de pessoas com bexiga dolorosa ou cistite intersticial, produzem maior quantidade de óxido nítrico, prostatglandinas, acetilcolina e ATP. Aparentemente ATP (adenosina tri-fosfato) ativa cadeias neuronais purinérgicas, inclusive no cérebro e não só na pélvis, modificando e ampliando as sensações de dor na bexiga.
Neste particular, o bloqueio das sinapses através da aplicação de toxina botulínica (Botox) na bexiga, parece explicar a melhora da dor observada em alguns pacientes.
Como a Dor Pélvica Crônica começa
E porquê tratá-la no início é mais fácil
Trata-se de condição em que o desconforto ou simplesmente dor na bexiga ou na região supra-púbica repete-se frequentemente. A intensidade e os sintomas variam de caso a caso, mas se caracterizam por uma situação clínica que se inicia sutilmente, e com o passar do tempo se torna mais freqüente, intensa e persistente.
Numa pesquisa recente nos EUA, estimou-se que cerca de 2,7% da população feminina com idade entre 20 e 55 anos, sofram de problemas de dor relacionados a bexiga.
No Brasil, os números não parecem ser diferentes, estimando-se que cerca de 6.000.000 de pessoas sofram deste problema (1).
As pessoas, sobretudo mulheres (para cada homem afetado há 8 mulheres) vivenciam a dor de maneiras diferentes. Enquanto algumas podem sentir pressão, outras poderão descrever os sintomas como enrijecimento no “pé da barriga”, inchaço, dor para urinar ou alívio do desconforto após urinar ou evacuar. O ponto comum na descrição dos sintomas é o aumento do número de vezes para urinar e a necessidade urgente de urinar, que se agravam à medida que a doença se cronifica. Em casos mais raros, mas não excepcionais, até mesmo dor às relações sexuais pode ser observada.
Já há cerca de 60 anos, evidenciou-se que a pelve humana, sobretudo a feminina, sujeita às alterações decorrentes da gravidez, poderia ser território fértil para “instabilidades neuronais”.
O termo tenta traduzir as inter-relações complexas entre os diversos órgãos da pelve e suas respectivas inervações.
Embora já se reconhecesse que a distribuição nervosa na pelve humana fosse bastante complexa e entrecruzada, demonstrou-se em estudos (Pezzone MA ET cols. A modelo f neural cross-talk and irritation in the pelvis: implications for the overlap of chronic pelvic pain disorders. Gastroenterology 128:1953, 2005) que vários nervos supostamente destinados a inervarem este ou aquele órgão, têm seus nervos avançando para outros órgãos, e atravessando limites supostamente desconhecidos.
Estes nervos, ao deixarem de inervar exclusivamente um determinado órgão, mas inervando também total ou parcialmente outro órgão vizinho, cria uma situação confusa no cérebro, que os receber estímulos, agora não consegue distinguir precisamente, onde estaria o local do problema.
Exemplifica este caso, com se uma linha telefônica tocasse em 3 ou 4 casas, ao se discar para aquele número. Assim fica difícil saber com quem se está conversando.
Mais confuso ainda foi se verificar através de experimentos, não só em animais,mas também em humanos, que o cérebro poderia identificar a chamada de dor de um lugar, mas que a origem da dor estaria em outro lugar.
Na prática esta situação corresponde a ter dor na bexiga, e a dor ser identificada no cérebro como vindo da região do ânus. Não infrequentemente, dores na pelve, nos órgãos genitais (uretra, próstata, vagina, reto, bexiga e períneo), podem ter as inervações cruzadas, e por isso identificadas em locais errados, quando perguntadas ao paciente, que sem saber destas complexas informações, apontam ou referenciam a dor para órgãos perfeitamente sãos, com certeza absoluta de que a dor vem dali; porexemplo: queixam-se de dor no períneo, mas o problema está na bexiga. Ou queixam-se de dor no baixo ventre, mas a dor está no ânus. Fenômeno perfeitamente compreendido, quando se reconhece que a inervação de um local pode ter a identificação cerebral em outro.
O avançar de alguns nervos sobre outros órgãos, provocando uma confusão de sensações e uma dificuldade em se localizar precisamente o ponto de dor na pelve humana – o que não ocorre por exemplo com a palma da mão; sabemos exatamente o local que tem problema; também é decorrente da proximidade entre os neurônios dentro da medula espinhal.
Assim quando um neurônio é excitado dentro da medula espinhal, sua proximidade com o neurônio vizinho é tão grande, que pode também excitar aquele neurônio, causando a sensação de que o outro órgão, também está com problemas.
Como todos já sabemos, o sistema nervoso é maleável e moldável, adaptando-se facilmente à novas circunstâncias.
No caso da pelve humana, as ligações nervosas também podem ser feitas e desfeitas, de acordo com as necessidades e sensações. Assim se um problema, como por exemplo uma dor, se perpetua ou demora para ser aliviada, as conexões neuronais podem se cronificar estabelecendo vias preferenciais, que perpetuarão a sensação da dor.
Isto explica porque, é tão mais difícil se tratar uma paciente que convive com a dor há vários anos, do que aquela que tem dor, mas não há muito tempo.
Infelizmente, sabe-se que em média, as pacientes demoram 5 a 8 anos para acharem um profissional capaz de tratarem adequadamente sua condição.
Cistite Intersticial e outras condições de dor não relacionadas à Bexiga.
Pacientes com bexiga dolorosa ou cistite intersticial frequentemente relatam outras condições patológicas não relacionadas à bexiga, tais como fibro-mialgia, vulvodínia, endometriose e síndrome do intestino irritável (Erickson DR et cols. J Urol 66: 567, 2001), sugerindo que a percepção de dor nestes pacientes está alterada de maneira generalizada como sugere estudos de ressonância magnética funcional. (hiperalgesia ou alodínia).
Casos de Síndrome do cólon irritável e pessoas com fibromialgia apresentam hiperatividade da ínsula cerebral, em estudos de ressonância (Cook DB et cols. J Reumathol 31: 364, 2004).
Embora não se conheça exatamente as interrelações entre ambas as condições, sabe-se que o cruzamento de nervos, assim com a utilização comum do cérebro para 2 regiões, explicariam, com uma situação de dor poderia agravar a percepção de dor em outro órgão aparentemente distante.
Neste pormenor, elementos de estresse e ansiedade, parecem ser capital no aparecimento e agravamento da dor.
Estado estressantes repetitivos e pessoas ansiosas apresentam tônus vasomotor aumentado, com aumento resultante da pressão.
Similarmente, o aumento do tônus da musculatura da bexiga, diminuiria sua capacidade de armazenar urina; levando a micções mais frequentes (Westropp JL. Am J Vet Res 67: 731, 2006).
Estresse ainda contribui de maneira marcante para alterações microscópicas do epitélio da ebxiga, com maior troca celular, aumento da permeabilidade da barreira urotelial, que por consequente aumentaria a exposição dos nervos aferentesaos componentes da urina, irritando-os ainda mais, num ciclo vicioso pernicioso (Khasar SG et cols. J Neurosci 28: 571, 2008).
O estresse psicológico como motivador do aparecimento da Cistite Intersticial e outras condições de Dor
O estresse é uma das experiências mais frequentes da existência humana. Através do estresse, modifica-se a experiência de viver, inclusive da dor.
Normalmente, o estresse é motivante e não debilitante. Por exemplo, diante de uma situação estressante, nosso coração bate mais rápido, seu estado de alerta aumenta e as sensações de dor diminuem (limiar sensitivo aumenta); preparando-o para uma “briga ou fuga”, que mantenham sua sobrevivência.
Uma vez passada a situação de estresse, suas funções fisiológicas retornam ao normal, reestabelecendo o ritmo equilibrado das funções biológicas.
Algumas pessoas no entanto; ao se verem em situações de estresse, apresentam aumento da percepção de dor, chamada por isso de hiperalgesia ou alodínia, que significa que, um estímulo que antes não provocava dor, tem agora o potencial de ser percebido como extremamente desagradável ou dolorido (Merskey H. Pain 6:247, 1979).
O estresse agudo, inclusive piora a percepção de dor somática, significando que pacientes sob pressão ficam mais sensíveis à dor, como facilmente se observa no dia-a-dia (Badesi S et cols. Am J Gastrointest Liver Physiol 289: G42, 2005), e que nada mais é do que uma resposta fisiológica de defesa do organismo, para sair do estresse, que de maneira geral, é ruim para a saúde do indivíduo.
Quando se menciona dor, lembra-se somente das sensações obtidas na pele, mas a dor também pode vir em decorrência da hiperexcitação ou hiper-função de um órgão, que trabalha aceleradamente ou com dificuldade para exercer a função para a qual está preparado, como se observa na cólica intestinal; que acontece por causa da dificuldade dos intestinos em fazer progredir o alimento; tendo que “empurrar” com mais força; ou porque o intestino está trabalhando muito acelerado, provocando diarréia.
A hiperexcitação da neuronal da bexiga, fazendo-a trabalhar excessivamente, também provoca dolorimento vesical, frequentemente comentado pelas pacientes, que referem piora dos sintomas quando estão excitadas ou estressadas (Lutgendor SK ET cols. J Urol 164: 1265, 2000).
O estresseé um potente excitador dos neurônios, que em algumas pessoas acaba concentrando-se em alguns órgãos específicos.
Nos casos de pessoas cujo órgão-alvo é o estômago, muitas delas desenvolvem gastrite ou úlceras.
O estresse ou ansiedade agudas atuam no trato gastro-intestinal, lentificando a passagem do alimento do estômago para o duodeno – frequentemente percebido como má-digestão; e causando aceleração no trânsito intestinal, que se traduz por diarreia, explicando porquê algumas pessoas sob estresse têm diarreia (Maillot C et cols. Gastroenterology 119: 1569, 2000 Bennett EJ et cols. Gut 43: 256, 1998).
Nas pessoas, cujo órgão-alvo é a bexiga, isto é, que concentra toda a hiperexcitação neuronal na bexiga ou pelve, a dor pélvica ou supra-púbica é marcantemente, o principal sintoma, muitas vezes associando-se a aumento da frequência miccional.
A hiperexcitação da bexiga, contamina os músculos da parede abdominal, também aumentando a tensão desta musculatura, piorando o ciclo de dor, pois a tensão aumentada da musculatura do abdômen agrava a percepção de dor e mal-estar do baixo ventre e região supra-púibica.
Não se sabe ao certo porque algumas pessoas desenvolvem dor pélvica crônica, mas se sabe eu pessoas com dor pélvica crônica ou cistite Intersticial apresentam níveis mais altos de estresse psicológico, que pessoas saudáveis, criando talvez uma explicação do porque estas pessoas desenvolveriam a cistite Intersticial, a longo prazo (Rothrock NE et cols. Urology 57: 422, 2001).
Além do efeito psicológico externo parece que a predisposição genética destas pessoas, influenciaria nas chances destes pacientes desenvolverem Cistite Intersticial, pois se observou que estes pacientes têm maior número de nervos simpático na bexiga, apresentam tônus em vasomotor aumentado e e aumento da quantidade de adrenalina na urina (Stein PC et cols. Urology 53: 1140, 1999)
Como diagnosticar o problema?
Vários estudos procuram identificar uma substância ou exame que permita diagnosticar a doença.
Recentemente, o fator anti-proliferativo foi identificado quase que exclusivamente em pacientes com Cistite Intersticial. Ele estaria aumentado nos pacientes, impedindo a recuperação do epitélio intra-vesical, o que agravaria o processo inflamatório, fortificando o círculo vicioso de inflamação → contração da bexiga.
No entanto, o diagnóstico de Cistite Intersticial ainda demanda uma grande dose de perspicácia clínica, boa anamnese, exame físico e outros exames auxiliares, que possam confirmar o diagnóstico. O médico deve acima de tudo afastar causas tratáveis que poderiam levar aos mesmos sintomas urinários que os pacientes com Cistite Intersticial relatam, tais como dor, aumento da freqüência miccional diurna ou noturna e disúria.
Desta forma, exames de cultura de urina, cistoscopia, biópsia, distensão vesical sob anestesia, citologia urinária e toque retal, auxiliam a eliminar outros diagnósticos confundidores da mais precisa causa dos sintomas mencionados.
Cultura de Urina e Urina I
O exame microscópico da urina permite avaliar a presença de elementos descamados do interior da bexiga, ou do rim, possibilitando avaliar o grau de inflamação e hematúria (perda de sangue) em cada caso.
Ao mesmo tempo, o exame de cultura de urina identifica a presença e qual o tipo de bacteria haveria, em casos de infecção urinária, possibilitando assim muitas vezes eliminar com sucesso causas tratáveis de inflamação vesical.
Casos de Cistite Intersticial caracterizam-se muitas vezes por culturas de urina negativas (estéreis) apesar da viva presença dos sintomas urinários.
Cistoscopia
Avaliar o interior da bexiga olhando-a diretamente por dentro permite afastar outras causas que podem gerar os sintomas vesicais. Adicionalmente, ao se encontrar lesões ulceradas no interior da bexiga – chamadas de úlcera de Hunner e encontradas em cerca de 10% dos casos; pode-se dizer que se trata de caso mais grave.
Biópsia Vesical
A biópsia vesical consiste na retirada de fragmento da mucosa para exame anátomo-ptológico. Normalmente, este procedimento é realizado no mesmo momento em que se faz a inspeção visual da bexiga através da cistoscopia.
Inicialmente tida como de grande auxílio no diagnóstico de Cistite Intersticial, atualmente se reconhece o papel limitado no diagnóstico, podendo em casos específicos servir para se afastar a associação ou a presença de câncer de bexiga, como responsável pelos sintomas urinários.
As informações obtidas pela biópsia vesical apresentam limitações pelas próprias características funcionais da bexiga. Bexigas que não toleram distensão (enchimento), isto é, que não têm elasticidade adequada, inflamam-se na região mucosa e submucosa, quando acomodam a urina advinda dos rins.
Entretanto quando se compara os resultados de biópsias de bexiga obtidas de pacientes com quadro de Cistite Intersticial, com pacientes controle (sem Cistite Intersticial), observa-se que 55% das biópsias não apresentavam diferenças com os casos que não relatavam a doença, claramente indicando que a biópsia da bexiga não serve com elemento de diagnóstico da doença (Johansson SL, Fall M. J Urol 143: 1118,1990).
Além disto, em 50% das biópsias de bexiga em casos com Cistite Intersticial apresentam biópsia totalmente normal (Mattila J. Clin Immunopathol 23: 648, 1982) (Rosamilia A et cols. Int J Urol 10: S11, 2003).
Tratamentos para a Síndrome da Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial
Ao contrário de outras condições clínicas, a Cistite Intersticial não apresenta fatores de prognóstico para o sucesso de um determinado tratamento. Ademais, como se trata fundamentalmente de uma desorganização funcional dos neurônios envolvidos no funcionamento dos órgãos pélvicos e também da bexiga; é mais provável que o tratamento mostre progresso lento, mas progressivo.
- Dieta
Não há comprovação científica de que mudanças alimentares ou dietéticas tenham relação com a Cistite Intersticial, nem que alterações na dieta possam interferir nos sintomas, ou promover melhora clínica, embora se reconheça que muitos pacientes relatem que determinados alimentos piorem os sintomas. Mas do ponto de vista científico, tais afirmações não passam de fábulas ou justificativas para explicar as flutuações próprias na evolução da doença.
Em estudos científicos, não se verificou alteração significativa no pH urinários ou na composição dos eletrólitos, diante de substâncias tidas como desencadeadoras dos sintomas, tais como álcool, vinho, tomate, pimenta, chocolate, bebidas cítricas ou outras frutas. Assim parece ser anedótica a associação entre comidas e melhora ou piora dos sintomas.
- Distensão Vesical
Como em muitos pacientes o enchimento vesical promove o aparecimento da dor, tal recurso só é tolerado sob anestesia. Não se sabe ao certo porque alguns pacientes referem melhora temporal dos sintomas. Cientistas acreditam que a hiper-distensão da bexiga sob anestesia pode interferir com a capacidade da bexiga em enviar sinais dolorosos para a medula espinal, ao isquemiar ou romper com as terminações nervosas aferentes (que conduzem sinais sensitivos para a medula espinhal). Não obstante, tal melhora que pode ser temporária, produz alívio em alguns pacientes por até 6 meses.
Tal recurso vem caindo em desuso por não ir de encontro as mais modernas descobertas a respeito da fisio-patologia da doença, o que por obviedade produz somente efeitos temporários.
- Instilação Vesical
Várias substâncias têm sido instiladas na bexiga para diminuir os sintomas urinários.
Já se tentou instilar na bexiga substâncias com ação anti-inflamatória (Nitrato de prata, Heparina) sem sucesso.
Algumas substâncias (DMSO) propõem-se em reconstituir a barreira impermeabilizante de glicosaminoglicanas no interior da bexiga. Os tratamentos variam, mas podem durar de 6 semana a 6 meses com regimes de instilações variados a depender da substância administrada e do critério médico. Pela sua ação anestésica leve, associada ao poder relaxante muscular os sintomas podem ser melhorados ou controlados. Uma efeito colateral marcante do tratamento é o hálito de alho que pode durar até 7 horas após a instilação vesical.
Argumenta-se que a Cistite Intersticial se iniciaria com a perda da camada de glicosaminoglicanas. Esta substância teria o papel de impermeabilizar o interior da bexiga evitando que os componentes eletrolíticos da urina desencadeassem um processo inflamatório no epitélio vesical.
A instilação vesical propõe-se a reconstituir esta barreira protéica.
Os resultados clínicos são modestos, mas ainda encontram respaldos científicos, pois de fato, pacientes com Cistite Intersticial apresentam diminuição da espessura e quantidade de glicosaminoglicanas. Resta saber, se a diminuição relatada nos pacientes com Cistite Intersticial resultam da inflamação na mucosa vesical, ou se a inflamação da mucosa é que leva à diminuição da produção de vesical de glicosaminoglicanas.
Drogas Orais
Pentosan Polisulfato de Sódio (Elmiron)
Trata-se da única droga de administração oral designada exclusivamente par ao tratamento da Cistite Intersticial.
A droga é excretada na urina, e por se acumular na bexiga promoveria a reformulação da camada de proteção mucosa e de glicosaminoglicanas.
No entanto, o tratamento é lento e demorado, raramente se observando melhora antes de um período de 2 a 4 meses.
Como há efeitos colaterais envolvendo o trato gastro-intestinal, as funções hepáticas devem se monitoradas, devido a sua toxicidade.
Drogas Orais para Controle da dor
Anti-inflamatórios (Aspirina, Voltaren, Profenid, Ibuprofeno) podem e frequentemente são utilizados para o tratamento das fases mais agudas da doença.
Tendo em vista os novos conhecimentos sobre a fisio-patologia da síndrome da bexiga dolorosa, o uso de anti-inflamatórios não-esteróides, promove reestabelecimento das funções neuronais, melhorando inclusive a reatividade eferente dos nervos envolvidos com a contração vesical.
No entanto, curtos períodos de utilização monitorada destas drogas não promovem reversão permanente da doença, que muitas vezes exige tratamento multi-disciplinar e multi-fatorial.
Anti-depressivos tricíclicos e outros anti-depressivos da família da fluoxetinas também são utilizadas para tratamento dos sintomas de dor e aumento da freqüência das micções. Com resultados moderados/bons alguns pacientes podem ter melhora significativa ou permanente, pela ação no sistema nervos central, alterando e modulando a percepção da dor, uma vez que os sintomas urinários estão relacionados com a percepção de dor vesical e necessidade d se dirigir ao banheiro.
Narcóticos e outras drogas morfino-miméticas, que melhoram agudamente a dor, mas podem promover dependência química, devem ser criteriosamente utilizadas, pois embora aliviem a dor, têm ação temporária e não revertem a doença.
Estimulação Neuronal Elétrica
Estímulos elétricos pequenos podem estimular a bexiga e/ou o assoalho pélvico.
Disparados através da pele ou por implantes sacrais do tipo marca-passo implantados definitivamente (à semelhança do marca-passo cardíaco), este mecanismo promove uma período de latência (relaxamento) neuronal, impedindo que o nervo conduza estímulos dolorosos, ou que permitam a percepção da dor, consequentemente melhorando os sintomas.
O Implante do marca-passo sacral parece vir de encontro às necessidades de casos que não respondem a outras formas de tratamento da Cistite Intersticial. Neste pormenor, o implante do marca-passo sacral mostrou melhora em 94% dos casos (16 de 17 pacientes), com diminuição da percepção da dor de 5,8 para 1,6, em média, numa escala de dor de 0 a 10, quando relatado pelo próprio paciente (Comiter CV. J Urol 169: 1369, 2003).
Também a estimulação de nervos nas pernas, que transitam na mesma raiz nervosa sacral dos nervos que vão para a bexiga ou o assoalho pélvico, nas regiões onde eles se tornam mais superficiais (TENS – Estimulação neuronal transcutânea do nervo tibial – transcutaneal electrical neuronal stimulation), e portanto ficam acessíveis; podem promover o mesmo efeito descrito.
Este tipo de tratamento vem demonstrando resultados consistentes, e muito mais voltados para a fisio-patologia da desorganização neuronal, responsável pelos sintomas urinários e pélvicos.
A semelhança dos demais tratamentos, TENS (Trans-Electrical Neuro Stimulation) mostra melhora clínica lenta, mas gradual e consistente; ao longo de 2 a 4 meses, quando o alívio dos sintomas passa a ser mais duradouro. Cerca de 73% dos casos mostram melhora quando tratados com esta modalidade (Maher CF et cols. J Urol 165: 884, 2001).
Exercícios
Exercícios de maneira geral podem melhorar o bem-estar, e são importantes produtores de endorfinas (morfinas endógenas) que diminuem a dor.
Ademais, alguns estudos demonstram que massagem direta na musculatura do assoalho pélvico, diminui a tensão intrínseca da musculatura, tida por alguns como diretamente relacionada com a origem da dor.
Num estudo de Lukban (Lukban J et cols. Urology 57: 121, 2001), 94% dos pacientes relataram melhora dos sintomas urinários e do nível da dor.
Em outro estudo, a massagem de Theile produziu melhora da dor em 9 de 10 pacientes (Holzberg A et cols. Urology 57: 120, 2001).
A massagem, ao aumentar a elasticidade da musculatura, diminui os impulsos nervosos responsáveis pela contração muscular, criando um círculo vicioso de melhora clínica.
Câncer
Não há evidência de correlação entre nenhum tipo de câncer e Cistite Intersticial.
Imunossupressores
Largamente utilizada para conter as reações inflamatórias de rejeição quando se realiza um transplante, os imunossupressores têm sido utilizados como forma de diminuir os processos inflamatórios responsáveis pela cistite Intersticial.
Alguns poucos estudos demonstraram resposta impressionante com melhora no nível de dor, diminuição no número de micções, e aumento na capacidade volumétrica da bexiga.
Surpreendentemente, ao se interromper a medicação após 5 anos, muitos pacientes relataram piora dos sintomas, demonstrando portanto a ação benéfica do medicamento no controle dos sintomas da doença (Sairanen J et cols. J Urol 171: 2138, 2004).
Toxina Botulínica (Botox)
A aplicação intra-vesical de toxina botulínica (Botox) na bexiga provoca um bloqueio da transmissão dos impulsos nervosos daqueles nervos.
Estudos experimentais com ratos que tiveram a cistite induzida com a aplicação de ácido na bexiga tiveram o processo inflamatório muito diminuído ou revertido, se estes mesmos ratos tinham sido tratados com Botox previamente (Chuang YC et cols. J Urol 172: 1529, 2004).
Similarmente, 13 de 15 pacientes com Cistite Intersticial tratados com Botox tiveram importante melhora clínica da dor 3 meses após a aplicação (Smith CP et cols. Urology 64: 871, 2004), mas observou-se que a dor gradativamente retornou após 1 ano.
Cirurgia
A cirurgia é o ultimo passo, para o tratamento médico.
Utilizado quando todos os outros recursos falharam, a técnica empregada depende do estágio da doença. Frequentemente, a evolução da doença promove severa contração da bexiga, levando a intervalos entre as micções muitos curtos (menores do que 30 minutos), então incompatível com uma vida social adequada.
Nesta situação, técnicas para se aumentar o tamanho ou volume da bexiga, podem ser empregadas, utilizando-se segmentos autólogos do intestino do próprio paciente. A melhora do quadro doloroso, no entanto; é variável.
A retirada da bexiga também não garante a melhora do quadro doloroso, pois como mencionado, trata-se de uma disfunção neuronal, cujo órgão de “choque” é a bexiga, onde a simples retirada do órgão pode manter a dor, chamada de “dor fantasma”.
Tais cirurgias só devem ser realizadas por cirurgiões experientes e conhecedores dos benefícios e complicações.
Direções Futuras de Esperança, Pesquisa e Cura
A síndrome da bexiga dolorosa e/ou Cistite Intersticial é uma doença multi-facetada, e por isso de difícil controle e entendimento. Apesar disto, importantes passos foram dados para um melhor entendimento da natureza da doença. Como no entanto, muitas pessoas demoram para procurar auxílio médico, ou sofrem em silêncio, sem saber do que se trata, há evidente atraso na condução da maioria dos casos.
Substâncias isoladas da urina, tais como fator anti-proliferativo (APF), encontra-se aumentada em 94% dos casos, sendo promissora para se tornar um marcador promissor no diagnóstico da doença, permitindo o tratamento mais precoce. Outros marcadores urinários, tais como interleucina-6 (IL-6), interleucina-1(IL-1) e fatores urinários inflamatórios estão sendo pesquisados e têm se mostrado promissores.
A aplicação de marca-passos sacrais ou pudendos, têm-se mostrado promissor, com refuncionalização dos nervos envolvidos no funcionamento dos órgãos pélvicos e bexiga e controle da dor.
Outra área de pesquisa, diz respeito ao entendimento das conexões neuronais envolvidas no ato de urinar e evacuar, que parecem estar envolvidos na gênese da Dor Pélvica Crônica.
Já se sabe que após o nascimento, a micção e a evacuação ocorrem de maneira reflexa e automática, por circuitos neuronais já pré-estabelecidos. Entretanto, o desenvolvimento neuronal da criança capacita-o a controlar a micção e a evacuação de maneira voluntária através do desenvolvimento de novos circuitos neuronais mais complexos e em íntima relação com o cérebro. Quando estes circuitos se estabelecem ao longo da vida, de maneira imprecisa, criam-se caminhos alternativos para a função da bexiga, que acumulam progressivamente desarranjos, causando mau funcionamento do órgão.
Isto explica porquê muitas pacientes com Cistite Intersticial relatam que seus problemas são antigos e muitas vezes que começaram na infância, demonstrando não só o longo percurso para se chegar ao diagnóstico de uma doença complexa, como também a longa transformação que a bexiga sofre, numa tentativa de se adaptar ao problema estabelecido.
Retomar os caminhos neurais responsáveis pelo bom funcionamento da bexiga requer aprendizado, reordenamento e treinamento dos neurônios, ao mesmo tempo, que se tenta desligar os circuitos já erroneamente estabelecidos, e que funcionam de maneira inapropriada.
