O guia do generalista para cistite intersticial
Como diagnosticar e tratar todos os
casos, exceto os
refratários, desta doença não tão incomum.
refratários, desta doença não tão incomum.
Christine LaSala, MD
Professora Assistente de Obstetrícia e Ginecologia Universidade de Connecticut Diretora, Divisão de Uroginecologia Hartford Hospital, Hartford, Conn
Os autores não receberam compensação
financeira pela publicação deste artigo.
Copyright © 2009 Dowden Health Media, Inc.
Uma paciente típica
urina 16 vezes durante o dia e 2 ou mais vezes à noite.
Em estágios mais avançados da doença, ela pode urinar 60 vezes por dia e a cada meia hora durante à noite, comprometendo gravemente a capacidade de manter o emprego, viajar, ou levar uma vida normal. De fato, sua qualidade de vida pode ser prejudicada tanto quanto a de uma pessoa com doença renal em estágio final. 1,2 Ela consulta uma média de 4 médicos e suporta sintomas irritacionais para urinar durante às vezes por 4 anos antes de sua doença ser identificada. A causa é desconhecida.
A cistite intersticial produz um espectro amplo na gravidade de sintomas, ocorrendo de forma episódica com crises espontâneas e remissões, ou de forma contínua, com urgência e dor urinárias intratáveis. Até recentemente, presumia-se que mulheres que apresentavam urgência urinária, com freqüência e dor tinham uma infecção do trato urinário (UTI) ou bexiga hiperativa e eram tratadas geralmente —sem beneficio— com vários ciclos de antibióticos ou anticolinérgicos.
Felizmente, a cistite intersticial está sendo reconhecida e tratamentos eficazes estão surgindo. Geralmente o ginecologista e obstetra – o primeiro médico que a mulher costuma consultar – precisa somente encaminhar a um especialista apenas os casos refratários. Este artigo descreve os componentes de diagnóstico e os tratamentos mais eficazes, incluindo o uso de agentes de primeira linha de amitriptilina e polissulfato pentosano de sódio.
Em estágios mais avançados da doença, ela pode urinar 60 vezes por dia e a cada meia hora durante à noite, comprometendo gravemente a capacidade de manter o emprego, viajar, ou levar uma vida normal. De fato, sua qualidade de vida pode ser prejudicada tanto quanto a de uma pessoa com doença renal em estágio final. 1,2 Ela consulta uma média de 4 médicos e suporta sintomas irritacionais para urinar durante às vezes por 4 anos antes de sua doença ser identificada. A causa é desconhecida.
A cistite intersticial produz um espectro amplo na gravidade de sintomas, ocorrendo de forma episódica com crises espontâneas e remissões, ou de forma contínua, com urgência e dor urinárias intratáveis. Até recentemente, presumia-se que mulheres que apresentavam urgência urinária, com freqüência e dor tinham uma infecção do trato urinário (UTI) ou bexiga hiperativa e eram tratadas geralmente —sem beneficio— com vários ciclos de antibióticos ou anticolinérgicos.
Felizmente, a cistite intersticial está sendo reconhecida e tratamentos eficazes estão surgindo. Geralmente o ginecologista e obstetra – o primeiro médico que a mulher costuma consultar – precisa somente encaminhar a um especialista apenas os casos refratários. Este artigo descreve os componentes de diagnóstico e os tratamentos mais eficazes, incluindo o uso de agentes de primeira linha de amitriptilina e polissulfato pentosano de sódio.
CASO
A bexiga hiperativa é a causa de sintomas persistentes?
“R.H.,” uma paciente saudável de 48 anos de idade G2P2 com história de 5 anos de urgência urinária e frequência, relata que ela urina “pelo menos 15 vezes ao dia.” Ela nega urge-incontinência, mas diz que apresenta incontinência urinária de esforço quando tem um forte resfriado. Quatro anos atrás, ela consultou um urologista devido à esses sintomas, após seu marido dizer que estava cansado de ter que parar o carro porque ela tinha que ir ao banheiro. “O urologista diagnosticou uma “bexiga pequena,” realizou uma “expansão” do ureter,” e prescreveu oxibutinina.
A bexiga hiperativa é a causa de sintomas persistentes?
“R.H.,” uma paciente saudável de 48 anos de idade G2P2 com história de 5 anos de urgência urinária e frequência, relata que ela urina “pelo menos 15 vezes ao dia.” Ela nega urge-incontinência, mas diz que apresenta incontinência urinária de esforço quando tem um forte resfriado. Quatro anos atrás, ela consultou um urologista devido à esses sintomas, após seu marido dizer que estava cansado de ter que parar o carro porque ela tinha que ir ao banheiro. “O urologista diagnosticou uma “bexiga pequena,” realizou uma “expansão” do ureter,” e prescreveu oxibutinina.
Seus sintomas
melhoraram por aproximadamente 6 meses, depois progrediram e agora pioraram.
Ela começou a administrar 4 mg de tolterodina por dia 2 meses atrás, conforme
prescrito pelo seu médico de saúde primária. A sensação de urgência dolorosa
melhorou mas não houve alteração na frequência.
R.H costumava acordar mais de 4 vezes durante a noite com vontade de
urinar mas desde que começou a administrar tartarato de zolpidem para ajudar a
dormir ela acorda apenas 2 vezes durante à noite.
Por que os sintomas dela são tão persistentes?
Por que os sintomas dela são tão persistentes?
O caso desta mulher é um clássico exemplo de
cistite intersticial que se mascara como bexiga hiperativa. O tratamento com
medicamentos anticolinérgicos pode diminuir levemente os sintomas de urgência
mas não tem efeito real sobre a frequência.
Este caso tem 5 sintomas característicos da síndrome de cistite intersticial:
Este caso tem 5 sintomas característicos da síndrome de cistite intersticial:
1. Urgência
2. Freqüência (mais que 8 micções/dia, levando em conta a ingestão de líquidos)
4. Dor intensa na bexiga
5. Noctúria (mais que duas vezes)
6. Ausência de infecção do trato geniturinário
2. Freqüência (mais que 8 micções/dia, levando em conta a ingestão de líquidos)
4. Dor intensa na bexiga
5. Noctúria (mais que duas vezes)
6. Ausência de infecção do trato geniturinário
Pacientes revelam sinais de “cansaço para lutar”
Mulheres com cistite intersticial podem estar ansiosas, depressivas, furiosas e com privação de sono e a intensidade da dor. Em algumas mulheres o estresse intensifica os sintomas urinários e a dor (assim como certos alimentos e bebidas comuns, especialmente cítricas, tomate e cafeína).Aproximadamente 60% das pacientes relataram dispareunia e muitas relataram dor pélvica crônica. De fato, 75% das mulheres que relataram dor pélvica crônica também tiveram sintomas irritativos ao urinar. Portanto, é importante questionar sobre os sintomas do trato urinário inferior sempre que uma mulher apresenta dor pélvica. 3,4
A dor pode ser suprapúbica, vaginal, perineal, ou se originar na virilha ou na região lombar. Embora 16% dos pacientes apresentem apenas dor e 30% tenham somente frequência urinária, a maioria dos pacientes sofre de ambos os sintomas.
Aproximadamente 40% relataram intensificação dos sintomas no período pré-menstrual ou ovulatório, no entanto os sintomas podem melhorar durante a gravidez.5 O volume urinário é geralmente pequeno, apesar da urgência severa, que nem sempre é resolvida. A dor pélvica pode melhorar depois da micção, mas logo reaparece.
Mulheres com cistite intersticial podem estar ansiosas, depressivas, furiosas e com privação de sono e a intensidade da dor. Em algumas mulheres o estresse intensifica os sintomas urinários e a dor (assim como certos alimentos e bebidas comuns, especialmente cítricas, tomate e cafeína).Aproximadamente 60% das pacientes relataram dispareunia e muitas relataram dor pélvica crônica. De fato, 75% das mulheres que relataram dor pélvica crônica também tiveram sintomas irritativos ao urinar. Portanto, é importante questionar sobre os sintomas do trato urinário inferior sempre que uma mulher apresenta dor pélvica. 3,4
A dor pode ser suprapúbica, vaginal, perineal, ou se originar na virilha ou na região lombar. Embora 16% dos pacientes apresentem apenas dor e 30% tenham somente frequência urinária, a maioria dos pacientes sofre de ambos os sintomas.
Aproximadamente 40% relataram intensificação dos sintomas no período pré-menstrual ou ovulatório, no entanto os sintomas podem melhorar durante a gravidez.5 O volume urinário é geralmente pequeno, apesar da urgência severa, que nem sempre é resolvida. A dor pélvica pode melhorar depois da micção, mas logo reaparece.
Insidioso, piora do percurso
Os sintomas aparecem insidiosamente e pioram até um estágio “final”
dentro de 5 a 15 anos, momento em que um platô é alcançado, com pequena
progressão posterior. 6 Alguns especialistas sugerem que a doença pode ser
classificada como “não ulcerosa precoce” ou “ulcerosa clássica.”
• Na doença precoce, a capacidade da bexiga excede 450 cc sob anestesia e com glomerulações e hemorragia.
• Na doença clássica, a capacidade da bexiga é menor que 450 cc sob anestesia, e úlceras de Hunner e fissuras são evidentes. As úlceras de Hunner são descritas como “uma cicatriz central com pequenos depósitos de fibrina antes da distensão e edema pós-distensão.”7
Até agora, entretanto, não há marcadores escolhidos para diferenciar os
2 tipos de doença. A proporção feminino-masculino é 9:1,
e estima-se que cerca de 500,000 a mais de 1 milhão de adultos nos Estados
Unidos tenham cistite intersticial.8 Mulheres caucasianas constituem 95% dos
pacientes e a média da idade no momento do diagnóstico é de 45 anos. Trinta por
cento das mulheres com cistite intersticial tem 30 anos de idade ou menos.
Significativamente mais mulheres com cistite intersticial fizeram histerectomia
em relação ao controle.9
Para um
diagnóstico, não considere os critérios do NIH
Sintomas
Embora o National Institutes of Health (NIH) ( Instituto Nacional de Saúde) tenha estabelecido critérios diagnósticos para pesquisa, os critérios são excessivamente rigorosos — 60% das mulheres com sintomas típicos de cistite intersticial não se qualificam, mas não devem ser necessariamente excluídas do diagnóstico e tratamento.
Sintomas
Embora o National Institutes of Health (NIH) ( Instituto Nacional de Saúde) tenha estabelecido critérios diagnósticos para pesquisa, os critérios são excessivamente rigorosos — 60% das mulheres com sintomas típicos de cistite intersticial não se qualificam, mas não devem ser necessariamente excluídas do diagnóstico e tratamento.
Quando uma mulher apresenta os sintomas característicos listados na
página 18, mas também relatam dor contínua ou dismenorréia, outra patologia
pélvica como endometriose deve ser considerada, embora a cistite intersticial
deva ser incluída no diagnóstico diferencial de qualquer mulher que relate dor
pélvica.
A incontinência é atípica. Se estiver presente, deve haver uma avaliação de incontinência para detectar hiperreflexia do detrusor ou dissinergia detrusor-esfíncter.
A Disúria sugere uma infecção do trato urinário (ITU), divertículo ureteral, atrofia urogenital ou vaginite.
A incontinência é atípica. Se estiver presente, deve haver uma avaliação de incontinência para detectar hiperreflexia do detrusor ou dissinergia detrusor-esfíncter.
A Disúria sugere uma infecção do trato urinário (ITU), divertículo ureteral, atrofia urogenital ou vaginite.
Muitas pacientes apresentam um diagnóstico errado de “ITU recorrente”.
Recursos Diagnósticos
Diários miccionais são proveitosos e podem ser reveladores. A escala de dor Pélvica e Frequência Urinária (PUF), desenvolvida por Parsons é útil na predição da cistite intersticial (ver o gráfico para pegar e guardar na página 18). Quanto maior a pontuação, maior a possibilidade de cistite intersticial, particularmente com uma pontuação maior que 8.
Outro recurso é o índice O’Leary-Sant, que mede a dor, sintomas miccionais e qualidade de vida.
Diários miccionais são proveitosos e podem ser reveladores. A escala de dor Pélvica e Frequência Urinária (PUF), desenvolvida por Parsons é útil na predição da cistite intersticial (ver o gráfico para pegar e guardar na página 18). Quanto maior a pontuação, maior a possibilidade de cistite intersticial, particularmente com uma pontuação maior que 8.
Outro recurso é o índice O’Leary-Sant, que mede a dor, sintomas miccionais e qualidade de vida.
Exame físico e estudos laboratoriais
Realize um exame pélvico para excluir outras doenças e patologia pélvica, incluindo doenças sexualmente transmitidas, divertículo uretral e massas pélvicas. Normalmente, o exame pélvico em mulheres com cistite intersticial é negativo, exceto para sensibilidade suprapúbica e / ou no trígono vesical.
EAS, cultura e antibiograma são permitidos, mas geralmente são negativos. A citologia deve ser analisada, se a hematúria microscópica está presente ou outros fatores de risco como histórico de tabagismo ou idade acima de 40. Obtenha culturas para doenças sexualmente transmitidas se for indicado clinicamente.
Estudos Urodinâmicos não são necessários para diagnosticar cistite intersticial. Entretanto, se tiver incontinência, a cistometria pode confirmar hiperreflexia do detrusor. Fora isso, a cistometria é normal exceto para sensação de aumento ou dor com enchimento da bexiga, ou capacidade da bexiga menor que 350 cc.
Teste de sensibilidade ao potássio: útil, mas doloroso
Sugere-se que mulheres com cistite intersticial tem a permeabilidade vesical aumentada, o que permite a passagem do potássio para o músculo detrusor. Assim, o teste de sensibilidade ao potássio muitas vezes é usado para diagnosticar a condição. O teste é um procedimento feito no consultório no qual duas soluções separadas são instiladas na bexiga: 40 cc de água estéril seguida por 40 cc de uma solução de 400 mEq de potássio por litro de água. Após cada solução ser instilada, os sintomas da paciente são monitorados. O teste é positivo quando o paciente responde apenas ao potássio.
A resposta pode ser marcante e dolorosa, e a bexiga deve ser esvaziada imediatamente. A irrigação posterior com água estéril pode ser necessária para aliviar o desconforto causado pela solução de potássio. Os sintomas estimulados pelo teste geralmente melhoram após o esvaziamento da bexiga, mas podem persistir e causar desconforto moderado, que limita a utilidade deste teste ambulatorial.
Parsons et al10 demonstrou uma resposta positiva de 81% (197 de 244 mulheres) para o teste entre mulheres com dor pélvica, comparada com 0 de 47 pacientes sem dor pélvica. Eles também descobriram que 70% dos pacientes com cistite intersticial e 4% dos controles tiveram uma resposta positiva.
Se uma mulher é extremamente volume-sensível durante a fase da água estéril, a fase do potássio pode não ser acurada. Uma resposta falso-positiva pode ser causada por infecção ou exposição anterior a radiação ou quimioterapia. É necessário um histórico completo.
Sugere-se que mulheres com cistite intersticial tem a permeabilidade vesical aumentada, o que permite a passagem do potássio para o músculo detrusor. Assim, o teste de sensibilidade ao potássio muitas vezes é usado para diagnosticar a condição. O teste é um procedimento feito no consultório no qual duas soluções separadas são instiladas na bexiga: 40 cc de água estéril seguida por 40 cc de uma solução de 400 mEq de potássio por litro de água. Após cada solução ser instilada, os sintomas da paciente são monitorados. O teste é positivo quando o paciente responde apenas ao potássio.
A resposta pode ser marcante e dolorosa, e a bexiga deve ser esvaziada imediatamente. A irrigação posterior com água estéril pode ser necessária para aliviar o desconforto causado pela solução de potássio. Os sintomas estimulados pelo teste geralmente melhoram após o esvaziamento da bexiga, mas podem persistir e causar desconforto moderado, que limita a utilidade deste teste ambulatorial.
Parsons et al10 demonstrou uma resposta positiva de 81% (197 de 244 mulheres) para o teste entre mulheres com dor pélvica, comparada com 0 de 47 pacientes sem dor pélvica. Eles também descobriram que 70% dos pacientes com cistite intersticial e 4% dos controles tiveram uma resposta positiva.
Se uma mulher é extremamente volume-sensível durante a fase da água estéril, a fase do potássio pode não ser acurada. Uma resposta falso-positiva pode ser causada por infecção ou exposição anterior a radiação ou quimioterapia. É necessário um histórico completo.
Padrão ouro: Cistoscopia sob
anestesia
A cistoscopia com hidrodistensão sob anestesia é a forma exata para
diagnosticar a cistite intersticial ou excluir sua possibilidade. Água estéril
ou soro fisiológico é infudido até a capacidade da bexiga ser atingida. A
ruptura da bexiga ocorre em até 10% dos pacientes, então uma inspeção cuidadosa
durante o enchimento é indispensável. Após 5 minutos de distensão, o volume da
bexiga é medido em um béquer calibrado. Hematúria terminal (os últimos 50 cc do
efluente) geralmente é observada.
A capacidade normal da bexiga sob anestesia é 1.000 cc, mas é reduzida em mulheres com cistite intersticial. A capacidade da bexiga de 450 cc ou menos sob anestesia indica uma bexiga mais contraída e uma doença em estágio avançado. Glomerulações, petéquia, fissuras, ou (raramente) úlceras de Hunner são tipicamente visíveis, independente do volume da bexiga. Entretanto, a presença de glomerulações não faz necessariamente um diagnóstico, porque podem ser encontradas em mulheres assintomáticas.
A capacidade normal da bexiga sob anestesia é 1.000 cc, mas é reduzida em mulheres com cistite intersticial. A capacidade da bexiga de 450 cc ou menos sob anestesia indica uma bexiga mais contraída e uma doença em estágio avançado. Glomerulações, petéquia, fissuras, ou (raramente) úlceras de Hunner são tipicamente visíveis, independente do volume da bexiga. Entretanto, a presença de glomerulações não faz necessariamente um diagnóstico, porque podem ser encontradas em mulheres assintomáticas.
Além disso, observações cistoscópicas nem sempre se correlacionam com a
gravidade dos sintomas (nem uma biópsia positiva sempre significa cistite
intersticial).
A hidrodistensão não é apenas diagnóstica, mas também pode ser terapêutica, já que a densidade da fibra do nervo simpático diminui com o procedimento.11 Entretanto, a necessidade deste procedimento está em discussão devido às limitações descritas acima. Capacidade da bexiga abaixo de 1000 cc com presença de glomerulações ou petéquia e fissuras, com ou sem úlcera de Hunner, constitui um diagnóstico definitivo.
A hidrodistensão não é apenas diagnóstica, mas também pode ser terapêutica, já que a densidade da fibra do nervo simpático diminui com o procedimento.11 Entretanto, a necessidade deste procedimento está em discussão devido às limitações descritas acima. Capacidade da bexiga abaixo de 1000 cc com presença de glomerulações ou petéquia e fissuras, com ou sem úlcera de Hunner, constitui um diagnóstico definitivo.
A cistoscopia sob anestesia é recomendada porque o tratamento clínico
pode ser caro e pode causar efeitos colaterais significativos. Um diagnóstico
acurado deve preceder a terapia para evitar terapia incorreta em um paciente
que não tem cistite intersticial. Além disso, a cistoscopia pode excluir
neoplasia vesical ou outras doenças. Alguns carcinomas na bexiga passaram
despercebidos em mulheres tratadas de forma empírica para cistite
intersticial.12
Imagens cistoscópicas “significam mil palavras.” Quando uma mulher observa suas imagens cistoscópicas, a imagem de fato “significa mil palavras” Para muitas mulheres, as imagens “justificam” seus sintomas e confirmam que a doença é real.
Imagens cistoscópicas “significam mil palavras.” Quando uma mulher observa suas imagens cistoscópicas, a imagem de fato “significa mil palavras” Para muitas mulheres, as imagens “justificam” seus sintomas e confirmam que a doença é real.
CASO Não trate uma
UTI sem uma cultura positiva
“M.P.” é uma paciente G2P2 saudável de 44 anos de idade com histórico de ITU recorrente. Aproximadamente 14 meses atrás, enquanto estava de férias, ela começou a ter sintomas de frequência urinária, urgência e dor abdominal inferior que melhorava com micção. Ela ligou para seu médico de saúde primária, que prescreveu levofloxacina e fenazopiridina pelo telefone presumindo uma ITU. Como a paciente estava fora da cidade, uma cultura de urina não foi obtida.
Quando M.P. voltou das férias, seus sintomas apareceram novamente, então ela se submeteu-se a urinálise, incluindo cultura e antibiograma, e iniciou um curso de 7 dias de nitrofurantoína (100 mg duas vezes ao dia). Como seus sintomas não melhoraram no quarto dia, um segundo curso de levofloxacina foi administrado. A cultura de urina era estéril. Como seu médico recomendou, M.P. aumentou a ingestão de líquidos, incluindo água e suco de amora. Ela também evitou relações sexuais, já que intensificavam seus sintomas, isso melhorou o quadro parcialmente.
Três meses depois seus sintomas retornaram fortemente.
Como você pode tratar esta paciente?
“M.P.” é uma paciente G2P2 saudável de 44 anos de idade com histórico de ITU recorrente. Aproximadamente 14 meses atrás, enquanto estava de férias, ela começou a ter sintomas de frequência urinária, urgência e dor abdominal inferior que melhorava com micção. Ela ligou para seu médico de saúde primária, que prescreveu levofloxacina e fenazopiridina pelo telefone presumindo uma ITU. Como a paciente estava fora da cidade, uma cultura de urina não foi obtida.
Quando M.P. voltou das férias, seus sintomas apareceram novamente, então ela se submeteu-se a urinálise, incluindo cultura e antibiograma, e iniciou um curso de 7 dias de nitrofurantoína (100 mg duas vezes ao dia). Como seus sintomas não melhoraram no quarto dia, um segundo curso de levofloxacina foi administrado. A cultura de urina era estéril. Como seu médico recomendou, M.P. aumentou a ingestão de líquidos, incluindo água e suco de amora. Ela também evitou relações sexuais, já que intensificavam seus sintomas, isso melhorou o quadro parcialmente.
Três meses depois seus sintomas retornaram fortemente.
Como você pode tratar esta paciente?
A cistite intersticial pode ter sintomas
consistentes com ITU inferior, mas as culturas de urina serão negativas e a
resposta aos antibióticos será mínina. Muitas pacientes ligam para seus médicos
e relatam “outra ITU.” Entretanto, se uma mulher é saudável sem histórico de
doença renal ou diabetes, considere a cistite intersticial. Obtenha resultados
de cultura de urina de outros médicos, se possível, para determinar se a infecção
por bactéria foi confirmada alguma vez.
O suco de amora é ácido e pode intensificar a urgência e dor.
O suco de amora é ácido e pode intensificar a urgência e dor.
O que dizer aos
pacientes
A Interstitial Cystitis Association (ICA) encoraja os pacientes a se envolverem com seu próprio tratamento. A ICA foi formada em 1984 por uma mulher com sintomas dolorosos na bexiga, e que havia sido informada pelos médicos que não havia nada errado. A organização concede aos pacientes atualizações de pesquisas clínicas, oportunidades em estudos clínicos, literatura e informação.
Uma vez que o diagnóstico é confirmado, é necessário aconselhamento e educação para o paciente. A obediência é importante.
Não há cura para cistite intersticial; a doença é crônica, com recidivas e remissões. Apesar de não avançar, uma vez que se desenvolve completamente, a melhora é lenta, geralmente ocorre após 3 meses ou mais de tratamento. Nenhum tratamento funciona para todos os pacientes, então estudos empíricos com vários agentes podem ser necessários. O tratamento geralmente é multimodal, e a justificativa para cada terapia deve ser explicada.
Faça o paciente manter um diário de micção antes e depois do tratamento, assim como durante qualquer intensificação, para fornecer evidência de melhora e identificar os gatilhos. Também instrua a paciente a prestar atenção a quaisquer alimentos ou atividades que intensificam seus sintomas (por exemplo, cafeína, atividade sexual).
A Interstitial Cystitis Association (ICA) encoraja os pacientes a se envolverem com seu próprio tratamento. A ICA foi formada em 1984 por uma mulher com sintomas dolorosos na bexiga, e que havia sido informada pelos médicos que não havia nada errado. A organização concede aos pacientes atualizações de pesquisas clínicas, oportunidades em estudos clínicos, literatura e informação.
Uma vez que o diagnóstico é confirmado, é necessário aconselhamento e educação para o paciente. A obediência é importante.
Não há cura para cistite intersticial; a doença é crônica, com recidivas e remissões. Apesar de não avançar, uma vez que se desenvolve completamente, a melhora é lenta, geralmente ocorre após 3 meses ou mais de tratamento. Nenhum tratamento funciona para todos os pacientes, então estudos empíricos com vários agentes podem ser necessários. O tratamento geralmente é multimodal, e a justificativa para cada terapia deve ser explicada.
Faça o paciente manter um diário de micção antes e depois do tratamento, assim como durante qualquer intensificação, para fornecer evidência de melhora e identificar os gatilhos. Também instrua a paciente a prestar atenção a quaisquer alimentos ou atividades que intensificam seus sintomas (por exemplo, cafeína, atividade sexual).
Tratamento
Uma mudança na dieta adianta?
Alguns alimentos e bebidas aparentemente intensificam os sintomas, embora a ligação entre alimentos e sintomas não tenha sido totalmente investigada. Cerca de 53% dos pacientes com cistite intersticial associam o agravamento dos sintomas com fatores dietéticos, especialmente alimentos e bebidas ácidas.5 Devem ser tentadas restrições de dieta por 1 a 2 semanas para determinar quais alimentos devem ser evitados.
Gillespie13 encontrou níveis urinários elevados de metabólitos do triptofano em mulheres com bexiga hipersensível, comparado ao controle.
Os metabólitos do triptofano podem romper a camada de glicosaminoglicano do epitélio da bexiga, como observado em um estudo envolvendo bexiga de coelhos.14
Uma mudança na dieta adianta?
Alguns alimentos e bebidas aparentemente intensificam os sintomas, embora a ligação entre alimentos e sintomas não tenha sido totalmente investigada. Cerca de 53% dos pacientes com cistite intersticial associam o agravamento dos sintomas com fatores dietéticos, especialmente alimentos e bebidas ácidas.5 Devem ser tentadas restrições de dieta por 1 a 2 semanas para determinar quais alimentos devem ser evitados.
Gillespie13 encontrou níveis urinários elevados de metabólitos do triptofano em mulheres com bexiga hipersensível, comparado ao controle.
Os metabólitos do triptofano podem romper a camada de glicosaminoglicano do epitélio da bexiga, como observado em um estudo envolvendo bexiga de coelhos.14
Supressão da
vontade
Outra estratégia útil é que o paciente aumente o tempo entre as micções usando técnicas de distração e contraindo os músculos do assoalho pélvico e afastando a primeira vontade de urinar.
Outra estratégia útil é que o paciente aumente o tempo entre as micções usando técnicas de distração e contraindo os músculos do assoalho pélvico e afastando a primeira vontade de urinar.
Medicações orais
O polissulfato pentosano de sódio é um glicosaminoglicano com afinidade por membranas mucosas. É aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da cistite intersticial. O mecanismo pelo qual ele reduz a dor e a freqüência urinária não está claro, mas ele pode substituir a camada de glicosaminoglicano deficiente no epitélio da bexiga.
O alívio da dor ocorre em aproximadamente 40% a 60% dos pacientes após 3 meses de terapia (100 mg por via oral 3 vezes ao dia).15
O paciente deve compreender que os efeitos benéficos podem não ocorrer pelo período de 3 a 6 meses, e que é necessário paciência para julgar o benefício do medicamento. A resposta é mantida por um longo prazo e o medicamento deve ser usado indefinidamente.
O polissulfato pentosano de sódio é bem tolerado, embora os efeitos colaterais gastrintestinais e alopecia reversível ocorram em 4% dos pacientes.
Realizar uma cistoscopia sob anestesia com hidrodistensão não é sempre necessária antes de iniciar o polissulfato pentosano, a não ser que o paciente tenha risco de neoplasia vesical. Entretanto, antes de administrar o medicamento, uma avaliação mínima deve incluir um diário de micção e também o questionário PUF ou teste de sensibilidade ao potássio.
Anti-histamínicos. Se a paciente tem histórico de alergias, ou foram confirmados mastócitos na biópsia de bexiga, um anti-histamínico, como a hidroxizina deve ser administrado junto com polissulfato pentosano de sódio. A hidroxizina tem um efeito inibitório nos mastócitos na bexiga, assim como anticolinérgico e propriedades analgésicas, que melhoraram sintomas típicos de cistite intersticial.
Inicie hidroxizina em uma dose de 10 a 25 mg, na hora de dormir por 1 semana, e aumente gradualmente para 50 a 75 mg. Os efeitos colaterais incluem sonolência, que é benéfico para mulheres que tem noctúria. Outros efeitos são boca seca e sensação de gosto amargo.
O cloridrato de amitriptilina também tem efeitos analgésico, anti-histamínico, anticolinérgico e sedativo. Amitriptilina é um inibidor da recaptação de noradrenalina e da serotonina que bloqueia a nocicepção no sistema nervoso central.
Comparada com placebo, a amitriptilina melhora significativamente a pontuação dos sintomas, dor e intensidade da urgência. Em um estudo realizado por van Ophoven e colegas, 16 50 pacientes (44 mulheres, 6 homens) foram designados randomicamente para amitriptlina em doses com autotitulação ou placebo. A pontuação de sintomas O’Leary-Sant, dor e intensidade na urgência melhora significativamente no grupo de amitriptilina, comparado com placebo.
Os efeitos colaterais anticolinérgicos (por exemplo, boca seca, constipação), ganho de peso e sedação ocorrem em 20% a 80% dos pacientes. Um estudo aberto de amitriptilina de eficácia de longo-prazo para cistite intersticial,17 (média de 17 meses) revelou uma taxa de resposta de 64% (60 de 94 pacientes) usando o questionário de avaliação de resposta geral.
Inicie amitriptilina em uma dose de 10 a 25 mg na hora de dormir, gradualmente aumentando para 75 mg conforme tolerado. A sedação é um fator limitante em altas doses. Outros antidepressivos tricíclicos não foram estudados de forma significativa no tratamento da cistite intersticial. Quando utilizada como parte de um tratamento multimodal adicionada ao polissulfato pentosano de sódio, a dose de amitriptilina pode ser diminuída gradualmente quando a remissão for obtida. Nenhum estudo comparou a resposta do tratamento usando polissulfato pentosano de sódio com e sem amitriptilina.
Os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) e medicamentos para dor neuropática (gabapentina) estão sendo investigados.
Agentes anticolinérgicos antispasmódicos são tipicamente ineficazes em mulheres com cistite intersticial. De fato, se uma paciente não tem melhora nos sintomas após esses medicamentos serem testados, a cistite intersticial deve ser fortemente considerada.
L-arginina Oral (1.500-3.000 mg por dia, doses divididas) melhorou sintomas em um pequeno estudo devido ao aumento da atividade da óxido nítrico sintase.18
NSAIDs (antiinflamatórios não esteróides) são usados de forma secundária e pode ajudar a reduzir a dor.
O polissulfato pentosano de sódio é um glicosaminoglicano com afinidade por membranas mucosas. É aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da cistite intersticial. O mecanismo pelo qual ele reduz a dor e a freqüência urinária não está claro, mas ele pode substituir a camada de glicosaminoglicano deficiente no epitélio da bexiga.
O alívio da dor ocorre em aproximadamente 40% a 60% dos pacientes após 3 meses de terapia (100 mg por via oral 3 vezes ao dia).15
O paciente deve compreender que os efeitos benéficos podem não ocorrer pelo período de 3 a 6 meses, e que é necessário paciência para julgar o benefício do medicamento. A resposta é mantida por um longo prazo e o medicamento deve ser usado indefinidamente.
O polissulfato pentosano de sódio é bem tolerado, embora os efeitos colaterais gastrintestinais e alopecia reversível ocorram em 4% dos pacientes.
Realizar uma cistoscopia sob anestesia com hidrodistensão não é sempre necessária antes de iniciar o polissulfato pentosano, a não ser que o paciente tenha risco de neoplasia vesical. Entretanto, antes de administrar o medicamento, uma avaliação mínima deve incluir um diário de micção e também o questionário PUF ou teste de sensibilidade ao potássio.
Anti-histamínicos. Se a paciente tem histórico de alergias, ou foram confirmados mastócitos na biópsia de bexiga, um anti-histamínico, como a hidroxizina deve ser administrado junto com polissulfato pentosano de sódio. A hidroxizina tem um efeito inibitório nos mastócitos na bexiga, assim como anticolinérgico e propriedades analgésicas, que melhoraram sintomas típicos de cistite intersticial.
Inicie hidroxizina em uma dose de 10 a 25 mg, na hora de dormir por 1 semana, e aumente gradualmente para 50 a 75 mg. Os efeitos colaterais incluem sonolência, que é benéfico para mulheres que tem noctúria. Outros efeitos são boca seca e sensação de gosto amargo.
O cloridrato de amitriptilina também tem efeitos analgésico, anti-histamínico, anticolinérgico e sedativo. Amitriptilina é um inibidor da recaptação de noradrenalina e da serotonina que bloqueia a nocicepção no sistema nervoso central.
Comparada com placebo, a amitriptilina melhora significativamente a pontuação dos sintomas, dor e intensidade da urgência. Em um estudo realizado por van Ophoven e colegas, 16 50 pacientes (44 mulheres, 6 homens) foram designados randomicamente para amitriptlina em doses com autotitulação ou placebo. A pontuação de sintomas O’Leary-Sant, dor e intensidade na urgência melhora significativamente no grupo de amitriptilina, comparado com placebo.
Os efeitos colaterais anticolinérgicos (por exemplo, boca seca, constipação), ganho de peso e sedação ocorrem em 20% a 80% dos pacientes. Um estudo aberto de amitriptilina de eficácia de longo-prazo para cistite intersticial,17 (média de 17 meses) revelou uma taxa de resposta de 64% (60 de 94 pacientes) usando o questionário de avaliação de resposta geral.
Inicie amitriptilina em uma dose de 10 a 25 mg na hora de dormir, gradualmente aumentando para 75 mg conforme tolerado. A sedação é um fator limitante em altas doses. Outros antidepressivos tricíclicos não foram estudados de forma significativa no tratamento da cistite intersticial. Quando utilizada como parte de um tratamento multimodal adicionada ao polissulfato pentosano de sódio, a dose de amitriptilina pode ser diminuída gradualmente quando a remissão for obtida. Nenhum estudo comparou a resposta do tratamento usando polissulfato pentosano de sódio com e sem amitriptilina.
Os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) e medicamentos para dor neuropática (gabapentina) estão sendo investigados.
Agentes anticolinérgicos antispasmódicos são tipicamente ineficazes em mulheres com cistite intersticial. De fato, se uma paciente não tem melhora nos sintomas após esses medicamentos serem testados, a cistite intersticial deve ser fortemente considerada.
L-arginina Oral (1.500-3.000 mg por dia, doses divididas) melhorou sintomas em um pequeno estudo devido ao aumento da atividade da óxido nítrico sintase.18
NSAIDs (antiinflamatórios não esteróides) são usados de forma secundária e pode ajudar a reduzir a dor.
Terapia Intravesical
Pacientes incapazes de tolerar medicamentos orais podem se beneficiar com a terapia intravesical. Pode ser usada também como um auxiliar da terapia oral. A terapia intravesical coloca os medicamentos diretamente na parede da bexiga com uma baixa incidência de efeitos colaterais. Os riscos incluem um poten¬cial para ITU por meio da cateterização, assim como uma cistite química transitória, que aumenta os sintomas. Uma variedade de “coquetéis” terapêuticos são usados.
O Dimetil sulfóxido (DMSO) é o único outro medicamento, além de polissulfato de pentosano, aprovado pelo FDA para tratamento de cistite intersticial. DMSO tem efeitos antiinflmatório, analgésico relaxante muscular e inibe a atividade dos mastócitos. DMSO induz a remissão em 50% a 70% dos pacientes por mais de 24 meses.19
A lidocaína em geléia é injetada via intra-uretral, seguida por instilação de 50 cc de DMSO (sozinho ou com heparina, bicarbonato de cálcio e Solu-Cortef). Esta solução é contida na bexiga por 20 a 30 minutos antes da micção.
DMSO é secretado através dos pulmões e pele e tem um odor de alho. Os tratamentos são administrados a cada 1 a 2 semanas para um total de 4 a 8 tratamentos. Se a condição retornar, DMSO pode ser reinstituído em uso de longo prazo. Pacientes motivados podem ser ensinados a administrar o tratamento sozinhos.
A heparina é uma outra opção. Ela e administrada em dose de 10.000 U três vezes por semana.
Ácido hialurônico. Em um estudo pequeno envolvendo 20 pacientes, a administração intravesical semanal do ácido hialurônico melhorou os sintomas em 65% dos pacientes, com uma redução de 40% e 30% na noctúria e na dor, respectivamente.20 O polissulfato de pentosano de sódio intravesical é outra opção que melhora os sintomas e aumenta a capacidade da bexiga,21 embora esteja faltando estudos maiores sobre sua eficácia.
A solução intravesical de Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) tem uma taxa de resposta de 60% em 1 estudo (versus 27% do placebo).22 O mecanismo de ação é desconhecido, mas solução pode regular a resposta imune da bexiga. Estudos adicionais estão pendentes.
Pacientes incapazes de tolerar medicamentos orais podem se beneficiar com a terapia intravesical. Pode ser usada também como um auxiliar da terapia oral. A terapia intravesical coloca os medicamentos diretamente na parede da bexiga com uma baixa incidência de efeitos colaterais. Os riscos incluem um poten¬cial para ITU por meio da cateterização, assim como uma cistite química transitória, que aumenta os sintomas. Uma variedade de “coquetéis” terapêuticos são usados.
O Dimetil sulfóxido (DMSO) é o único outro medicamento, além de polissulfato de pentosano, aprovado pelo FDA para tratamento de cistite intersticial. DMSO tem efeitos antiinflmatório, analgésico relaxante muscular e inibe a atividade dos mastócitos. DMSO induz a remissão em 50% a 70% dos pacientes por mais de 24 meses.19
A lidocaína em geléia é injetada via intra-uretral, seguida por instilação de 50 cc de DMSO (sozinho ou com heparina, bicarbonato de cálcio e Solu-Cortef). Esta solução é contida na bexiga por 20 a 30 minutos antes da micção.
DMSO é secretado através dos pulmões e pele e tem um odor de alho. Os tratamentos são administrados a cada 1 a 2 semanas para um total de 4 a 8 tratamentos. Se a condição retornar, DMSO pode ser reinstituído em uso de longo prazo. Pacientes motivados podem ser ensinados a administrar o tratamento sozinhos.
A heparina é uma outra opção. Ela e administrada em dose de 10.000 U três vezes por semana.
Ácido hialurônico. Em um estudo pequeno envolvendo 20 pacientes, a administração intravesical semanal do ácido hialurônico melhorou os sintomas em 65% dos pacientes, com uma redução de 40% e 30% na noctúria e na dor, respectivamente.20 O polissulfato de pentosano de sódio intravesical é outra opção que melhora os sintomas e aumenta a capacidade da bexiga,21 embora esteja faltando estudos maiores sobre sua eficácia.
A solução intravesical de Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) tem uma taxa de resposta de 60% em 1 estudo (versus 27% do placebo).22 O mecanismo de ação é desconhecido, mas solução pode regular a resposta imune da bexiga. Estudos adicionais estão pendentes.
O ciclo vicioso da exposição, inflamação e dor 1. Permeabilidade da bexiga alterada Na cistite intersticial, a camada protetora de glicosaminoglicano pode apresentar falha, aumentando a permeabilidade da bexiga. O fator antiproliferativo na urina pode prejudicar a proliferação e reparo do urotélio, aumentando ainda mais a permeabilidade da bexiga.28 Esse colapso permite que o potássio penetre no urotélio, estimulando os receptores da dor e causando uma resposta inflamatória no músculo detrusor.
Perda da camada protetora normal
Em uma bexiga normal, o epitélio é protegido por uma camada de glicosaminoglican que é iônica e hidrofílica (GAG), que serve como uma barreira contra a urina, que é hiperosmolar e rica em ácido e potássio. Quando a camada GAG é deficiente, como é sugerido na cistite intersticial, aumenta a permeabilidade da bexiga, iniciando uma resposta inflamatória que inibe o reparo da camada GAG, criando um ciclo vicioso de exposição, inflamação e dor.
2. Ativação de mastócitos
A degranulação dos mastócitos pode causar ou contribuir com a cistite intersticial e produzir seus sintomas característicos. Os mastócitos também podem ser ativados em resposta a um fator nocivo. Essas células secretam histamina, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas e fatores quimiotáticos. A urina das mulheres com cistite intersticial contém histamina, metabólitos de histamina e triptase,29,30 e a microscopia eletrônica das biopsias da bexiga mulheres afetadas revela degranulação de mastócitos próximo as fibras do nervo sensorial. Quando essas fibras são estimuladas, elas liberam neuropeptídeos (como a substância P) e pode estimular inflamação por ativar mastócitos e nervos terminais próximos.31
3. Inflamação
A inflamação desempenha claramente um papel na cistite intersticial. Biópsias da bexiga revelam inflamação de leve a grave e a presença de células T, células B, células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos e mastócitos. Mediadores inflamatórios como calicreína, inibidor de interleucina-6, interleucina-2 e fator quimiotático dos neutrófilos estão aumentados na urina dos indivíduos com a doença.
4. Autoimunidade
Características clínicas da cistite intersticial que imitam as de outras doenças autoimunes incluem sintomas crônicos que aumentam e diminuem; prevalência maior em mulheres; depósitos imunológicos em biópsias da bexiga com infiltrados de células mononucleares, que sugere a presença de autoantígenos vesicais; associação com outros distúrbios autoimunes como a síndrome de Sjogren e lúpus e, em alguns casos, uma resposta positiva a esteróides ou outros imunossupressores.32
5. Infecção
Alguns especialistas defendem que infecção oculta por organismos meticulosos, fungos ou vírus desempenham um papel no desenvolvimento da cistite intersticial. Entretanto, culturas especiais, sorologia e microscopia eletrônica não revelaram organismos associados consistentemente com a doença.33 O uso das técnicas de reação em cadeia da polimerase para testar DNA bacteriano nas biópsias de bexigas de pacientes com cistite intersticial tem rendido resultados conflitantes. 3435 A infecção pode ser o evento provocador da lesão do epitélio da bexiga, causando uma cascata de inflamação.
6. Alterações neurológicas
Estudos revelaram aumento na densidade da fibra do nervo simpático nas bexigas de pacientes com cistite intersticial. 31,36 A doença pode ser também um tipo de distrofia simpática reflexa com atividade simpática espinhal aumentada e anormal. Butrick descreve a cistite intersticial como uma “síndrome de dor visceral.”37 As fibras C (aferentes silenciosas) transmitem dor quando ativadas por um estimulo nocivo ou prolongado. Isso conduz a alterações neuroplásticas que reduzem o limiar de nervos nociceptivos, assim reduzindo a quantidade de estímulos necessários para provocar dor (alodinia). As vísceras pélvicas compartilham a inervação, o que pode explicar a associação entre a cistite intersticial e síndrome do intestino irritável e endometriose. A cistite intersticial não é limitada a bexiga; ela envolve inflamação neuropática crônica, hiperatividade aferente e sensibilização central. A percepção do aumento da dor pode causar instabilidade do músculo do assoalho pélvico, espasmo e estado hipertônico. 38 |
Terapias alternativas
Estimulação elétrica do nervo
Esta modalidade transcutânea melhora os sintomas em 25% a 50% dos pacientes.23
Acredita-se que isso estimula os nervos aferentes, o que ativa os circuitos inibitórios e diminui a sensação de dor.
A Neuromodulação sacral é outra modalidade que está sendo estudada para o tratamento de cistite intersticial. Até agora reduziu significativamente os sintomas de urgência-frequência urinária assim como a dor.
Outras novas terapias sob investigação incluem injeção intravesical de toxina botulínica, resiniferatoxina, terapia genética e inibidores do Fator de Crescimento do Nerval.
Cirurgia: Altas
taxas de reincidência tornam-se um último recurso
O tratamento de úlceras visíveis por ressecção ou ablação a laser melhora os sintomas, mas acarreta uma taxa de recidiva de mais de 50%.25
Cirurgias mais agressivas, com incluem taxas de cura variando de 50% a 80%, inclui procedimento de denervação, aumento da cistoplastia para bexigas gravemente contraídas (não necessariamente devido a cistite intersticial), cecocistoplastia (onde um segmento do ceco é excisado e é realizada a reanastomose com a bexiga, para aumentar a capacidade vesical) e uma cistouretrectomia total e desvio urinário.
No entanto, a dor persistente foi relatada após esses procedimentos invasivos e a autocateterização intermitente permanente e/ou uma nova operação muitas vezes é necessária. 26,27
http://www.ichelp.org/diagnosis-treatment/treatments/
O tratamento de úlceras visíveis por ressecção ou ablação a laser melhora os sintomas, mas acarreta uma taxa de recidiva de mais de 50%.25
Cirurgias mais agressivas, com incluem taxas de cura variando de 50% a 80%, inclui procedimento de denervação, aumento da cistoplastia para bexigas gravemente contraídas (não necessariamente devido a cistite intersticial), cecocistoplastia (onde um segmento do ceco é excisado e é realizada a reanastomose com a bexiga, para aumentar a capacidade vesical) e uma cistouretrectomia total e desvio urinário.
No entanto, a dor persistente foi relatada após esses procedimentos invasivos e a autocateterização intermitente permanente e/ou uma nova operação muitas vezes é necessária. 26,27
http://www.ichelp.org/diagnosis-treatment/treatments/
Isso aí, muito esclarecedor! Ótima iniciativa.
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